Сборник методических указаний для студентов к проведению практических занятий ПМ.02 Ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала

Автор: Яремчук Ирина Геннадиевна

Организация: ГБПОУ «Макеевский медицинский колледж»

Населенный пункт: ДНР, г. Макеевка

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Сборник методические указания для студентов к проведению практических занятий по учебной дисциплине МДК.02.01 Документрование в профессиональной деятельности медицинской сестры разработан в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) среднего профессионального образования для преподавателя с целью формирования знаний студентов специальности 34.02.01 Сестринское дело, согласно календарно-тематического плана МДК 02.01.

На практические занятия отводится отводится 32 часа (соответственно 8 практических занятий).

Сборник представляет собой собой систематизированный учебный материал, охватывающий основные принципы создания и ведения медицинской документации, а также их приложение в профессиональной практике. В нашем быстро меняющемся мире, где информационные технологии играют ключевую роль, важно, чтобы будущие специалисты обладали глубокими знаниями и навыками, необходимыми для правильного ведения медицинской документации, в том числе в форме электронного документа.

Основной целью данного сборника является предоставление студентам необходимой теоретической основы и практических навыков для успешного освоения документирования в профессиональной деятельности медицинской сестры. Среди задач, решаемых в рамках сборника, можно выделить:

1. Ознакомление студентов с основными видами медицинской документации и правилами ее заполнения.

2. Изучение принципов работы прикладного программного обеспечения пакета Microsoft Office, применяемых в профессиональной деятельности.

3. Формирование понимания роли медицинской документации в обеспечении прав пациента и медперсонала.

Для достижения наилучших результатов в обучении в сборнике используются различные методы применения информационных технологий в профессиональной деятельности медицинской сестры. Студенты будут вовлечены в активную практическую работу, что позволит им глубже понять материал и научиться применять полученные знания на практике. Каждый раздел завершен практическими заданиями и вопросами для самопроверки, что позволяет укрепить теоретический материал.

Сборник по ведению медицинской документации является важным шагом в подготовке современных информационно компетентных специалистов, способных вести медицинскую документацию.

Сборник может быть представлен в качестве учебной литературы для студентов специальности 34.02.01 Сестринское дело. Сборник методических указаний к практическим занятиям можно использовать при обучении в дистанционном режиме, что делает его достаточно актуальным в настоящее время.

 

ПМ 02. ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НАХОДЯЩЕГОСЯ В РАСПОРЯЖЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №1

ТЕМА 1: Правила и порядок оформления учетно-отчетной, статистической и контролирующей документации

Цель занятия: научиться заполнять медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа

Знать:

правила и порядок оформления медицинской документации в медицинских организациях, в том числе в форме электронного документа

Уметь:

заполнять медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа

Теоретический блок информации

Учетно-отчетная документация

В поликлинике существует различная учетно-оперативная медицинская документация. Ее назначением является помощь в работе поликлиники, регистрация отдельных элементов деятельности структурных подразделений и специалистов, описание здоровья населения. Использование этих документов в оперативной работе и анализе позволяет своевременно выявлять недочеты и принимать обоснованные решения по управлению учреждениями. Основным документом в поликлинике для взрослых является “медицинская карта амбулаторного больного”, отражающая состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данное ЛПУ (ф. №025/у, Приказ № 1338 от 31.12.87 г.). Медицинская карта является основным источником всех сведений о состоянии здоровья больных, к ней прибегают при углубленных разработках вопросов организации обслуживания отдельных контингентов.

Важным оперативным и статистическим документом в работе врача является “контрольная карта диспансерного наблюдения” (ф. №030/у), предназначенная для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру (рабочие вредных производств, работники пищевых, детских учреждений и т.д.). Контрольная карта во всех кабинетах поликлиники одинакова, за исключением инфекционного (ф. №030/а) и психоневрологического (ф. №030-по). Хранятся Д-карты в специальной картотеке в кабинете у врача. В основу их раскладки может быть положен принцип рекомендованных посещений или заболевание. Врачи-специалисты ведут картотеки лишь на больных, наблюдаемых ими непосредственно, а участковые терапевты - на больных, которые наблюдаются ими непосредственно, а также на больных, наблюдающихся у других врачей, но проживающих на их участке (специальная картотека). На основании обработки карт проводится анализ Д-работы на участке и анализ результатов периодических осмотров. Карта имеет большое значение в организации процесса диспансеризации.

Одним из важнейших элементов в организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещений. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов. “Талон на прием к врачу” (ф. №025-4/у) выдается регистратурой каждому направленному на прием к врачу. Талон предназначен для регулирования приема, соблюдения порядка очереди. После окончания приема талоны сдаются в регистратуру или кабинет статистики для контроля за приемом больных и централизованного заполнения “Дневника врача” (ф.№039/у). Этот вариант более предпочтителен, т.к. не только освобождает врача от необходимости вести учетную работу, но и делает учет контролированным, позволяет руководству поликлиники использовать в любое время сведения о нагрузке врачей и посещаемости поликлиники в своей оперативной работе. Концентрация талонов в кабинете статистики облегчает подбор медицинских карт для контрольных ревизий. Данные о числе больных, обслуженных на дому, кабинет статистики получает ежедневно из регистратуры и заносит в соответствующие графы дневника. При децентрализованном учете дневник ведется каждым врачом поликлиники. Дневник требует ежедневной записи сведений о количестве принятых больных или посетивших врача с профилактической целью, включая данные о проживающих на участке, также выделяются сведения о числе больных, обслуженных на дому.

“Книга вызовов врачей на дом” (ф.№ 031/у) способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач. По книге можно получить данные об объеме посещений, структуре заболеваний, распределении посещений по времени и врачам, нагрузке врачей. Это дает возможность целенаправленно управлять этим видом помощи.

Для организации приема и специализированной помощи, проведения диспансеризации совершенно необходимы данные о заболеваниях, с которыми население обращается в данную поликлинику. Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у). Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году. Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”. Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности. Талон может заполняться децентрализовано (м/с на приеме) или централизованно. Раскладка талонов по диагнозам и участкам дает возможность охарактеризовать состав обратившихся по поводу заболеваний. Все талоны ежедневно сдаются в отдел статистики поликлиники, где они шифруются и группируются согласно МКБ – 10. Талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом контингентов больных, подлежащих Д-наблюдению, и в составлении статистической сводки учета заболеваний. По некоторым нозологиям возможно получение показателей заболеваемости. Сопоставление данных, полученных по Ф. № 025-2/у и Ф. № 039/у может дать определенные выводы, направленные на улучшение обслуживания больных и организации работы врачей.

“Сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению” (ф.№ 071/у) составляется один раз в квартал работниками статистических кабинетов и касается в основном хронических болезней.

В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у).

При выявлении таких заболеваний как ТВС, злокачественные новообразования, венерические болезни, психические расстройства составляются специальные извещения: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у) и “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у), которые отсылаются в 3-хдневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного.

При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у), в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях.

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у), ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям.

В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у), на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации.

В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма, “статистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у).

Наряду с указанными, необходимо также назвать такие документы как ”талон направление на консультацию во вспомогательные кабинеты (ф. №028/у), “карточка предварительной записи на прием к врачу (ф. №040/у), “книга профилактических прививок” (ф. №063/у), “журнал учета процедур (ф. №020/у), “операционный журнал (ф. №008/ у) и т.д.

Задача улучшения медицинского обслуживания населения требует умения анализировать статистические данные о работе ЛПУ и на основе этого анализа разрабатывать конкретные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи. Анализ деятельности поликлиники необходим руководству поликлиники для оперативного управления своим учреждением, врачам - для оценки качества и эффективности различных профилактических и лечебных мероприятий. Суть анализа заключается в оценке показателей, сопоставлении их в динамике и сравнении с другими поликлиниками, в определении связи между показателями, в интерпретации полученных данных и выводах.

Деятельность поликлиники анализируется в следующей последовательности:

1. общие данные о поликлинике;
2. организация работы в поликлинике:

а) прием в поликлинике;

б) обслуживание на дому;

в) нагрузка врачей.

3. проведение профилактической работы в поликлинике:

а) периодические осмотры;

б) целевые осмотры;

в) диспансерное наблюдение за больными

4. качество врачебной диагностики и лечения больных в поликлинике;
5. преемственность работы поликлиники и стационара.

Показатели деятельности поликлиники оцениваются на основе сравнения их в динамике, с нормативами, средними показателями по региону, стране, показателями других однопрофильных учреждений.

Показатели вычисляют на основе годовых статистических отчетов:

• сведения о лечебно-профилактическом учреждении (ф. № 30);
• отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения (ф. № 12);
• отчет о деятельности стационара (ф. № 14).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ:

1) Найти в интернете, распечатать и заполнить бланк истории болезни стационарного больного

2) Заполнить бланк Экстренного извещения о выявлении педикулеза

3) Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у)

4)Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у),

5) талон направление на консультацию во вспомогательные кабинеты (ф. №028/у),

4) карточка предварительной записи на прием к врачу (ф. №040/у),

5) книга профилактических прививок” (ф. №063/у),

6) журнал учета процедур (ф. №020/у),

7) операционный журнал (ф. №008/ у)

8) медицинская карта амбулаторного больного.

 

Ответить на контрольные вопросы:

1. Какие виды учетно-отчетной медицинской документации существуют и для чего они используются?

2. Каковы основные требования к оформлению медицинских документов в больнице?

3. Какие сведения должны содержаться в статистических отчетах, и как часто они должны подаваться?

4. Кто несет ответственность за правильность ведения учетно-отчетной документации в медицинском учреждении?

5. Как осуществляется контроль за соблюдением правил оформления медицинских документов?

6. Какие меры принимаются в случае обнаружения ошибок или недочетов в учетной документации?

7. Какова роль информационных технологий в ведении учетно-отчетной медицинской документации?

8. Какие документы являются основанием для формирования отчетности в больнице?

9. Как правильно оформлять историю болезни пациента?

10. Как важно соблюдать конфиденциальность при работе с медицинской документацией?

 

ситуационные задачи по теме:

1. Задача о некорректной истории болезни: Медсестра заполняет историю болезни пациента, но забывает указать результаты лабораторных исследований. Какие действия необходимо предпринять, чтобы правильно оформить документацию и предотвратить возможные последствия?

 

2. Задача о несоответствиях в отчетности: В конце месяца бухгалтер клиники обнаруживает несоответствия в данных статистического отчета. Какие шаги должен предпринять бухгалтер для выявления причин и исправления ошибок в отчетности?

 

3. Задача о заполнении формы 003-ГУ: Врач должен заполнить форму 003-ГУ (история болезни). Какие основные требования необходимо учесть при ее оформлении, чтобы избежать ошибок?

 

4. Задача о хранении медицинской документации: Медицинская документация, в том числе учетные листы и истории болезней, хранится некорректно и подвержена повреждениям. Какой порядок хранения должен быть установлен в лечебном учреждении для обеспечения сохранности документов?

 

5. Задача о подаче статистической отчетности: Главный врач должен подать статистическую отчетность за год, но некоторые данные недоступны. Как ему поступить в этой ситуации, чтобы соблюсти сроки подачи и заявление было максимально полным?

 

6. Задача о контроле за документацией: В учреждении проводятся плановые проверки на предмет соблюдения правил оформления медицинских документов. Как подготовиться к такой проверке и какие документы должны быть готовы?

 

7. Задача о работе с электронной документацией: В больнице внедряют электронную систему учета. Каковы шаги, которые нужно предпринять для перехода на электронный документооборот, и какие проблемы могут возникнуть?

 

8. Задача о конфиденциальности: Медицинская документация передается сторонним организациям, что может угрожать конфиденциальности данных пациентов. Каковы правила и условия, при которых можно передавать такие сведения?

 

9. Задача о фиксации медицинских услуг: Врач выполнил несколько медицинских процедур, но не задокументировал их в учетной документации. Как это может повлиять на отчетность и что делать в такой ситуации?

 

10. Задача о взаимодействии с пациентом: Пациент требует получить копию своей медицинской документации. Как правильно оформить запрос и какие документы должны быть предоставлены пациенту в соответствии с законодательством?

 

Тестовые задания:

1. Вопрос: Какой документ является основным для учета всех наблюдений и действий, проведенных с пациентом?

   - A) История болезни

   - B) Амбулаторная карта

   - C) Диагностический отчет

   - D) Медицинское заключение 

   Правильный ответ: A) История болезни

2. Вопрос: Какая форма используется для статистической отчетности о заболеваемости в лечебном учреждении?

   - A) Форма 003-ГУ

   - B) Форма 30

   - C) Форма 086/у

   - D) Форма 2 

   Правильный ответ: D) Форма 2

3. Вопрос: Кто несет ответственность за оформление медицинской документации в лечебном учреждении?

   - A) Врач

   - B) Медсестра

   - C) Главный врач

   - D) Все перечисленные 

   Правильный ответ: D) Все перечисленные

4. Вопрос: Какое из ниже перечисленных сведений не должно содержаться в медицинской документации?

   - A) ФИО пациента

   - B) Дата рождения

   - C) Личная информация о родственниках

   - D) Диагноз 

   Правильный ответ: C) Личная информация о родственниках

5. Вопрос: Какой срок хранения медицинской документации установлен для истории болезни в российском законодательстве?

   - A) 3 года

   - B) 5 лет

   - C) 10 лет

   - D) 25 лет 

   Правильный ответ: C) 10 лет

6. Вопрос: В каком случае необходимо внести исправления в медицинские документы?

   - A) Если документ был заполнен с ошибками

   - B) Если пациент изменил свое имя

   - C) Если появились новые исследования

   - D) Если документ утратил актуальность 

   Правильный ответ: A) Если документ был заполнен с ошибками

7. Вопрос: Какова основная функция учетно-отчетной медицинской документации?

   - A) Хранение личной информации о пациентах

   - B) Систематизация и анализ данных для управления качеством медицинских услуг

   - C) Организация работы медицинского персонала

   - D) Информирование пациентов о состоянии здоровья 

   Правильный ответ: B) Систематизация и анализ данных для управления качеством медицинских услуг

8. Вопрос: Как правильно оформить отказ пациента от медицинского вмешательства?

   - A) Устно сообщить врачу

   - B) Написать заявление с указанием даты и своих личных данных

   - C) Заполнить форму согласия на медицинское вмешательство

   - D) Не требуется никакого оформления

9. Вопрос: Какой документ подтверждает качество оказанных медицинских услуг и их оплату?

   - A) История болезни

   - B) Акта выполненных работ

   - C) Кассовый чек

   - D) Медицинский отчет 

   Правильный ответ: B) Акта выполненных работ

10. Вопрос: Какое из следующих утверждений верно относительно передачи медицинской документации третьим лицам?

    - A) Передача возможна без согласия пациента

    - B) Передача возможна только с согласия пациента

    - C) Все данные могут передаваться в любое время

    - D) Документация передается только в экстренных случаях 

    **Правильный ответ**: B) Передача возможна только с согласия пациента

Полный текст статьи см. в приложении.